司法鉴定许可证
更多鉴定项目

法医临床学鉴定
  伤残等级评定 损伤程度鉴定
  伤病关系鉴定 后期治疗费用

文书印章鉴定
  笔迹签名鉴定 印章印文鉴定
  印刷文件鉴定 伪造文书鉴定

痕迹鉴定
  指印鉴定 整体痕迹分离鉴定
  足迹鉴定 交通事故痕迹鉴定

声像资料鉴定
  录音资料鉴定 图像资料鉴定

更多联系我们

市区:郑州市文化路黄河路口
郑州人民医院门诊楼一楼六诊室

东区:大学城龙子湖路1号

 电话: 0371-67078235
       0371-56695060
Q  Q:85897255  277644681

当前位置: 首页 > 信息内容 经典案例
关于道路交通事故所致胫骨平台骨折伤残评定标准探讨
发布日期:2014-6-11 发布人:本站管理员

摘要:膝关节是人体重要的承重关节,道路交通事故所致的胫骨平台骨折属高能量损伤,治疗难度大、疗程长,且预后不容乐观。然而目前相关的伤残评定标准可操作性差,司法鉴定人不易掌握,在实施鉴定过程中难免认识理解存在偏差,难以达到鉴定结论的唯一性。为便于鉴定标准的统一衡量,结合临床实践制订、完善因交通事故所致胫骨平台骨折各伤残级别评定细则供同道商榷。
关键词:交通事故;伤残评定;标准;医疗时限
随着高速交通工具的发展,交通事故发生率居高不下,胫骨平台骨折的发病逐年增加。胫骨平台骨折是常见的关节内骨折,交通事故高能量所致的胫骨平台骨折属复杂型骨折,通常关节面压缩、塌陷、粉碎、嵌插、劈裂,同时还合并关节其他结构如半月板、韧带的损伤。尽管现代医疗条件在不断改善,内固定材料更新,医疗技术日益提高。但胫骨平台骨折导致患者膝关节功能障碍仍不容忽视。目前《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准和《道路交通事故伤残评定操作指南与实务研究》[1] 补充条款中胫骨平台骨折伤残评定标准简单笼统不易掌握,笔者对我所近四年来39例交通伤胫骨平台骨折案件总结分析,拟订出可衡量的评定细则 。
1        资料分析
回顾四年来我所受理的交通事故胫骨平台骨折39例伤残评定。因交通事故为高能量创伤,常合并膝关节周围组织结构的损伤。其中合并半月板损伤6例,合并侧副韧带或十字韧带损伤21例,合并胫骨结节骨折4例。手术治疗35例(其中2例行钢针撬拨复位空心加压螺钉固定),保守治疗4例(跟骨牵引治疗1例,行石膏外固定3例)。伤残评定结果:八级伤残2例(图);九级伤残15例;十级伤残19例;构不成伤残3例。
2   胫骨平台骨折的治疗
胫骨平台是参与构成膝关节的重要组成部分,是重力传递、关节活动的重要结构,膝关节是人体最大最复杂的关节。而胫骨平台骨折治疗的目的是要获得一个稳定、对合良好、活动正常且无痛的膝关节,从而减少创伤性关节炎的发生。目前胫骨平台理想的治疗指标是关节面解剖复位、恢复下肢力线、坚强固定、早期不负重功能锻炼。特别对高能量复杂的胫骨平台骨折手术切开复位内固定是当前公认的经典治疗方案。手术要探查关节并处理关节内的其他损伤,在手术显露骨折复位的过程中必须切开关节囊和冠状韧带,掀起半月板才能很好的暴露关节面,这势必加重关节内结构的损伤,临床医生的经验技术水平、骨折的严重程度、复位不理想、康复锻炼复位丢失畸形愈合决定着医疗效果。外科手术治疗仅是解剖形态的复位,关节软骨细胞和胶原基质不可逆是创伤性关节炎的基础,而关节面的不平整撞击磨损、关节不稳定运动轨迹的改变是导致创伤性关节炎的直接原因。有文献报道为44%,半月板切除后发病率为74%[2]。胫骨平台粉碎性骨折即是手术以后仍需要长期制动、康复治疗,在最初3~4个月内必须限制负重在10kg以内[3]。半年后X线片证实为牢固骨性愈合时,方可负重行走,负重过早可引起塌陷畸形[4]。而术后关节僵硬又是胫骨平台骨折常见的并发症。产生原因由于创伤波及伸膝装置,手术内固定干扰,外固定时间过太久,股四头肌粘连、萎缩与挛缩,静脉、淋巴回流障碍组织水肿髌旁支持带粘连挛缩,关节周围组织纤维化,关节积血纤维粘连。此外病人对疼痛耐受程度不同功能锻炼不配合等使关节僵硬功能障碍。总之,严重复杂的胫骨平台骨折远期疗效难尽人意。
3   解读交通事故致胫骨平台骨折伤残评定标准
中华人民共和国国家标准GB /18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》附录C肢体丧失功能的计算,膝关节的权重指数占下肢三大关节的28%。也就是说膝关节功能完全丧失只能算一肢丧失28%,参照4.9.9i“一肢丧失功能25%以上”,膝关节最严重的创伤致功能完全丧失只能评定为九级伤残。考虑到膝关节在日常工作生活中的重要性,《道路交通事故受伤人员伤残评定操作指南与实务研究》针对胫骨平台骨折增加了伤残补充条款,八级伤残“胫骨平台粉碎骨折,畸形愈合”;九级伤残,“三大关节之一粉碎性骨折伴有关节功能障碍”十级伤残“一肢长骨骨折固定术后”。以上条款在法医临床鉴定中被普遍引用,实质上是将胫骨平台骨折的伤残等级提高了一个级别,同时缺少更详细的说明及各级别可操作指标。如Ⅸ级伤残中“粉碎性骨折伴有关节功能障碍”,因为胫骨平台属于骺端松质骨结构,在临床所见胫骨平台骨折中多为粉碎性骨折,而功能障碍又没有客观可以掌握尺度。Ⅷ级伤残“胫骨平台粉碎骨折,畸形愈合”,移位多少属于畸形愈合没有规定。所以补充条款的可操作性差,同时由于胫骨平台近端的特殊结构,特别是后侧结构是Ⅹ级摄影的盲区。X线正位片胫骨平台被显示为两条略带弧形的曲线,这实际上是胫骨平台前部在X线上的投影,而平台后侧的大部分重叠于这两条线以下的骨质投影中,侧位片上,由于内外平台重叠投影,各个平台的细节更难反映出来。而我们在法医临床鉴定时均是治疗终结以后进行检查,部分内固定材料选用普通钢板影响了CT、MRI的检查,因此,胫骨平台骨折治疗后真实复位情况及关节周围软组织损伤治疗情况均难以反映出来,给我们法医临床鉴定带来了困难。统计四年来我所受理的39例因交通伤所致胫骨平台骨折除4例骨折无明显移位综合治疗三个月进行伤残评定,其余35例手术治疗者均在六个月之后进行伤残评定。因为法医临床鉴定检查与临床治疗查体明显不同,被检人多数为夸大伤情不予配合,所以不能套用临床统用的关节功能评定标准,我们只采用两项直观容易掌握的指标进行鉴定,影像检查和膝关节被动活动度。鉴定时拍摄双膝关节标准的正侧位X线片,与伤后初诊X线片及术后X线片进行对照,Ⅷ级伤残我们拟行的标准为:(1)膝关节融合术后或膝关节假体置换术后;(2)胫骨平台严重粉碎关节面缺失1/4以上;(3)参照Rasmusstn胫骨髁部骨折复位解剖学评分标准[5],关节面塌陷>10mm,髁部变宽>10mm,内翻或外翻成角>20°(三项符合一项以上),手术半年经康复治疗关节被动屈曲活动度丧失50%者;只要符合任何条款可引用《道路交通事故受伤人员伤残评定操作指南与实务研究 》表20-3伤残补充条款,Ⅷ级伤残“胫骨平台粉碎骨折畸形愈合”评定为Ⅷ级伤残。Ⅸ级伤残我们执行的标准为:影像指标关节面塌陷>5mm,髁部变宽>5mm,成角畸形>10°(符合一项以上),关节被动活动受限达到GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.10.10i“一肢丧失功能10%以上”者,引用伤残补充条款,Ⅸ级伤残“三大关节之一粉碎性骨折伴有关节功能障碍”,评定为Ⅸ级伤残。Ⅹ级伤残执行的标准:影像指标关节面塌陷<5mm,髁部变宽<5mm,成角畸形<10°,关节被动活动受限达不到GB/18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.10.10i“一肢丧失功能10%以上”者可引用补充条款Ⅹ级伤残“一肢长骨骨折固定术后”评定为Ⅹ级伤残。我所受理的39例胫骨平台骨折中有4例保守治疗,其中3例是胫骨平台无明显移位骨折石膏外固定,1例胫骨平台粉碎骨折轻度移位行跟骨牵引治疗,本组4例三个月后功能恢复好,3例行石膏外固定者鉴定意见构不成伤残,1例跟骨牵引治疗引用补充条款Ⅹ级伤残“一肢长骨骨折固定术后”评定为Ⅹ级伤残。
4              讨论
4.1    胫骨平台骨折的医疗时限
交通事故所致胫骨平台粉碎性骨折属高能量损伤多为复杂骨折,常需手术切开复位植骨内固定,通常手术后3~4个月不负重是医疗原则,要在半年后影像学证实骨折愈合才能负重行走。因此针对严重的胫骨平台粉碎骨折行手术切开复位植骨内固定者医疗时限需6个月,对于无明显移位的骨折保守治疗者3个月可以负重,医疗时限3个月比较切合临床实际。
4.2  交通事故所致胫骨平台骨折伤残评定
     对于补充条款Ⅹ级伤残“一肢长骨骨折固定术后”,我们多数临床骨科医生的理解是有创伤的治疗固定,指手术切开复位内固定,(包括骨牵引、外固定架、透视下撬拨复位、手法复位闭合穿针固定)。固定术不包括夹板、石膏及支具固定。对于补充条款Ⅸ级伤残的功能障碍应该有一个标准,起码应符合GB/18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.10.10i“一肢丧失功能10%以上”,本组39例提供手术前CT片者31例,其中4例无明显移位行保守治疗者3例提供CT片均显示为胫骨平台粉碎性骨折,随着CT、MRI的普及胫骨平台骨折(病理性骨折除外)几乎均属粉碎性骨折,骨折复位情况参照Rasmusstn胫骨髁部骨折复位解剖学评分标准,影像指标关节面塌陷>5mm,髁部变宽>5mm,成角畸形>10°。符合其中一项若膝关节功能障碍达“一肢丧失功能10%以上”,评定为Ⅸ级伤残。补充条款Ⅷ级伤残关节置换后已有专项条款;作者认为膝关节融合后其功能远远不如关节置换以后,应该评定为Ⅷ级伤残;严重开放粉碎性胫骨平台骨折关节面缺失1/4以上,关节将严重失稳影响功能是关节置换的适应症应该评定为Ⅷ级伤残;影像学指标关节面塌陷>10mm,髁部变宽>10mm,内翻或外翻成角>20°,属Rasmusstn胫骨髁部骨折复位解剖学评分标准差,任何一项都将影响到膝关节运动轨迹的变化,加速膝关节的退变形成创伤性关节炎,若膝关节活动功能与健侧对照丧失50%以上,应评定为Ⅷ级伤残。
 
参考文献:
[1] 常林等.道路交通事故受伤人员伤残评定操作指南与实务研究 [M].北京:中国人民公安大学出版社,2004:279.
[2] HonKonen SE.Degenerative arthritis after.Fibial plateau fractures. Jorthop Trauma,1995,9(4):273-277
[3] 荣国威,翟桂华等译.骨科内固定 [M].北京:人民卫生出版社,2000:394-398
[4] 王宾尧,张学义等,膝关节外科 [M].北京:人民卫生出版社,1991:105-116
[5] 顾立强。胫骨平台骨折的分类与功能评价 [J].中华创伤骨科杂志,2004,6(3):323-327

Copyright © 2014年 河南警察学院·河南公专司法鉴定中心 版权所有 电话:0371-67078235 86118197